杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費統(tǒng)籌暫行辦法

                                        關于印發(fā)杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法的通知

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：
　　《杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。
　　　　　　
　　　                     　                 杭州市企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌暫行辦法
　　
　　為完善我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，保障在職人員的門診醫(yī)療，根據(jù)《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》和《杭州市社會保險費征繳辦法》，結合我市實際，制定本辦法。
　　一、參保范圍和時間
　?。ㄒ唬┖贾菔袇^(qū)范圍內參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和其他參照企業(yè)參保的用人單位(以下統(tǒng)稱參保單位)及其在職職工，以及靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員（以下統(tǒng)稱在職人員）均應參加企業(yè)在職人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌（以下簡稱在職門診統(tǒng)籌）。
　?。ǘ﹨⒈挝缓驮诼毴藛T應在參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的同時，參加在職門診統(tǒng)籌。已參加杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的參保單位和在職人員，從本辦法實施之月起，自動納入在職門診統(tǒng)籌，并從當月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。
　　（三）新參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的用人單位和在職人員，應在辦理基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)的同時辦理在職門診統(tǒng)籌參保繳費手續(xù)，并從次月起享受在職門診統(tǒng)籌待遇。
　　二、基金籌集和管理
　?。ㄋ模┰诼氶T診統(tǒng)籌費由參保單位和在職人員共同繳納，并由地方稅務機關在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收；政府根據(jù)本市經濟發(fā)展和政策運行情況予以適當補貼。
　?。ㄎ澹﹨⒈挝话凑栈踞t(yī)療保險的繳費基數(shù)，按月繳納2.5%的在職門診統(tǒng)籌費（含《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》中規(guī)定提取的職工工資總額的0.5%）。
　　在職職工以本人上年度月平均工資為基數(shù)，按月繳納2%，由參保單位代扣代繳。
　　靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，按月繳納1.5%。
　　協(xié)繳人員在參保單位重新就業(yè)后，應按照在職職工的繳費標準繳納在職門診統(tǒng)籌費（含個人賬戶資金部分，下同）；未就業(yè)的，不繳納在職門診統(tǒng)籌費，并由同級財政按本統(tǒng)籌地區(qū)上年職工平均工資2%的標準予以補貼。
　　六級及以上殘疾軍人（原二等乙級及以上革命傷殘軍人）個人的2%部分不繳納。
　　（六）參保單位繳納的在職門診統(tǒng)籌費，在“勞動保險費”或“事業(yè)支出（經營支出）─對個人和家庭的補助支出─醫(yī)療費”科目中列支。
　?。ㄆ撸┰诼氶T診統(tǒng)籌基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，?？顚Ｓ谩Ｊ胸斦块T根據(jù)市醫(yī)保經辦機構的用款計劃，審核后按月?lián)芨丁?BR>　　（八）在職門診統(tǒng)籌基金用于建立在職人員個人賬戶，并支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍、應由在職門診統(tǒng)籌基金負擔部分的普通門（急）診醫(yī)療費（以下簡稱門診醫(yī)療費）。
　　三、個人賬戶建立和管理
　?。ň牛┰诼毬毠ず蛥f(xié)繳人員的個人賬戶由市醫(yī)保經辦機構負責統(tǒng)一建立和管理，其個人賬戶資金按月劃入。靈活就業(yè)人員在退休前暫不建立個人賬戶。
　?。ㄊ┰诼毬毠さ膫€人賬戶資金由兩部分組成：一部分為個人繳納的2%部分；另一部分由市醫(yī)保經辦機構根據(jù)不同年齡段，按其繳費基數(shù)的一定比例，從在職門診統(tǒng)籌基金中劃入其個人賬戶。具體劃入比例為：
　　1.35周歲以下的劃入0.4%；
　　2.35周歲至45周歲以下的劃入0.7%；
　　3.45周歲至退休前的劃入1%。
　　在職職工自滿35周歲、45周歲的次月起調整個人賬戶劃入比例，其當年產生的差額部分在次年的個人賬戶當年資金中調整。
　?。ㄊ唬┪粗匦戮蜆I(yè)的協(xié)繳人員，到達法定退休年齡前的個人賬戶資金，按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》有關規(guī)定執(zhí)行；已在參保單位重新就業(yè)的協(xié)繳人員，其個人賬戶資金按在職職工劃賬標準和原協(xié)繳期間的劃賬標準合并計算確定。
　?。ㄊ┰诼毴藛T個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診醫(yī)療費，個人賬戶歷年資金用于支付符合基本醫(yī)療保險開支范圍的普通門診、規(guī)定病種門診和住院中按規(guī)定應由個人負擔部分的醫(yī)療費(含起付標準部分)。
　?。ㄊ┰诼毴藛T終止本市基本醫(yī)療保險關系后，不屬本統(tǒng)籌地區(qū)參保對象的，憑有關證明到市醫(yī)保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的轉移或清算手續(xù)。
　　在職人員死亡后，由其繼承人或受遺贈人憑有關證明到市醫(yī)保經辦機構辦理個人賬戶實際結余資金的領取手續(xù)。
　　四、門診醫(yī)療管理
　　(十四)根據(jù)方便就診、合理布局和積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的原則，市勞動保障部門在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和其他有條件的單位內設醫(yī)療服務機構范圍內選擇確定在職人員門診約定醫(yī)療機構，并予以公布。市醫(yī)保經辦機構應與門診約定醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。
　　(十五)在職人員門診醫(yī)療實行定點管理。在職人員可在門診約定醫(yī)療機構中，選擇1-2家作為本人的門診約定醫(yī)療機構。如選擇2家，其中1家必須是社區(qū)衛(wèi)生服務機構（含單位內設醫(yī)療服務機構，下同），并可根據(jù)本人意愿按月調整。
　　(十六)在職人員應在門診約定醫(yī)療機構就診，因病情需要可轉至本市相應的定點醫(yī)療機構診治。
　　(十七)在職人員在外地工作3個月以上的，經醫(yī)保經辦機構登記核準后，可在當?shù)乇救诉x擇的2家住院定點醫(yī)療機構中選擇1家作為本人的門診約定醫(yī)療機構。
　　(十八)經登記備案后在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費，在辦理報銷手續(xù)時，按其就診醫(yī)療機構的等級標準承擔應由個人承擔的醫(yī)療費部分。不能提供就診醫(yī)療機構等級證明的，按三級醫(yī)療機構的標準報銷。
　　(十九)在一個自然年度內，在職職工符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫(yī)療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。靈活就業(yè)人員和協(xié)繳人員符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由個人承擔1000元的門診醫(yī)療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。
　　超過起付標準以上部分的醫(yī)療費個人承擔的比例分別為：在三級及相應醫(yī)療機構就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應醫(yī)療機構就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫(yī)療機構就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的，個人承擔比例為14%。
　　在定點藥店購藥和急救車內發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構的標準執(zhí)行。
　　(二十)在職人員退休的當年，其門診醫(yī)療費起付標準根據(jù)退休前后的實際月份確定。
　　五、門診醫(yī)療費結算
　　(二十一)在職人員在門診約定醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，應由個人承擔的部分由個人向門診約定醫(yī)療機構直接支付；應由在職門診統(tǒng)籌基金或個人賬戶資金支付的部分，由門診約定醫(yī)療機構按規(guī)定實行記賬。
　?。ǘ┰诼毴藛T在門診約定醫(yī)療機構發(fā)生（含按規(guī)定報銷）的門診醫(yī)療費實行“協(xié)議管理、定額考核、彈性結算”的辦法，具體辦法由市醫(yī)保經辦機構在與各門診約定醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議中明確。
　　(二十三)下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
　　1.在本人門診約定醫(yī)療機構以外的醫(yī)療機構發(fā)生的非急診醫(yī)療費；
　　2.未經審核或所附資料不全的醫(yī)療費；
　　3.不能提供就診醫(yī)療機構急診證明的醫(yī)療費；
　　4.住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費；
　　5.未按規(guī)定登記備案的特檢、特治和特藥費用；
　　6.其他不屬基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費。
　　(二十四)在職人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費屬于以下情形的，由個人全額支付后按下列規(guī)定結算：
　　1.經門診約定醫(yī)療機構轉診，回辦理轉診手續(xù)的門診約定醫(yī)療機構，按規(guī)定結算在接診醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費。
　　2.憑門診約定醫(yī)療機構出具的處方在定點藥店購藥的費用，回開具處方的門診約定醫(yī)療機構按規(guī)定結算。
　　3.在職人員因患急癥發(fā)生的符合急診規(guī)定的醫(yī)療費，選擇2家門診約定醫(yī)療機構的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構按規(guī)定結算；選擇1家門診約定醫(yī)療機構的，回該門診約定醫(yī)療機構按規(guī)定結算。
　　4.臨時離杭3個月內的在職職工，因患臨時性疾病在當?shù)囟c醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費，選擇2家門診約定醫(yī)療機構的，回約定的社區(qū)衛(wèi)生服務機構按規(guī)定結算；選擇1家門診約定醫(yī)療機構的，回該門診約定醫(yī)療機構按規(guī)定結算。
　　5.經登記常駐外地工作的在職人員，在當?shù)厮l(fā)生的門診醫(yī)療費由個人全額支付后，到市勞動保障部門指定的報銷機構按規(guī)定辦理報銷。
　　(二十五)市級及以上勞動模范（包括參照享受勞動模范醫(yī)療待遇的人員）、六級及以上殘疾軍人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍應由個人承擔部分的門診醫(yī)療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人賬戶歷年資金支付，仍不足支付的，由個人先行支付后，按原渠道解決。
　　六級及以上殘疾軍人發(fā)生的符合有關規(guī)定的自理部分門診醫(yī)療費，由個人先行支付后，按原渠道解決。
　　六、其他
　　(二十六)本辦法實施前由單位建立的個人醫(yī)療賬戶實際結余資金，在2007年1月底前由用人單位轉至市醫(yī)保經辦機構，并計入職工本人的歷年賬戶。
　　(二十七)本辦法中未涉及的有關問題按《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險辦法》的相關規(guī)定執(zhí)行。
　　(二十八)本辦法的具體應用問題由市勞動保障部門負責解釋。
　　(二十九)本辦法自2007年1月1日起施行。蕭山、余杭區(qū)和各縣（市）可參照本辦法，制定本地區(qū)的實施辦法。